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工伤赔偿申请书范文

作者:时间:2024-01-15 00:00:00分类:法律常识浏览:855次举报



申请人:XXX,男/女,汉族,生于XXXX年X月XX日,住XXXX。

被申请人:XXXXXXX公司

法定代表人:XXXX

委托代理人:有无都可

请求事项:依法认定申请人XXXXX的受伤为工伤。


事实及理由:

XXX公司于XXX年XX月XX日聘请申请人陈XXXX到该公司从事XXXXX工作。陈XXX于XX年X月XX日在XXXXXX工作过程中,因XXXXX导致陈XXXXXXXXXXXXX,造成申请人陈XX受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:XXXXXXXXXXX。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤。


此致

XXXXXX劳动和社会保障局



                                  申请人:XXX

                                  二OOX年XX月XX日



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