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确诊肝豆状核变性(Wilson病)是否是重大疾病?

作者:时间:2024-08-22 00:00:00分类:法律常识浏览:1358次举报

2023年7月14日,小溪因发现转氨酶升高到湖南省儿童医院肝病科就诊,初步诊断肝损害。次日,小溪入院治疗,后于7月21日出院。出院诊断为肝损害,1.1肝豆状核变性(追踪)。后经湖南省儿童医院基因分析报告,确诊小溪患肝豆状核变性(Wilson病)。

保险公司作出拒赔决定,理由:保险条款中列明肝豆状核变性(Wilson病)在该保险赔偿范围内,且该病须具备下列情况:(1)临床表现包括:进行性加剧的肢体震颤,肌强直,吞咽及发音困难,精神异常;(2)角膜色素环(K-F环);(3)血清铜和血清铜蓝蛋白降低,尿铜增加;(4)食管静脉曲张;(5)腹水。目前仍处于该疾病的轻症阶段,不属于医学意义上的重大疾病,也不符合保险合同约定的赔付条件。

双方产生理赔纠纷,诉至法院。

法院审理认为,普通人理解肝豆状核变性为重大疾病,保险合同约定该疾病确诊后必须具备(1)至(5)情况,对理赔范围予以限缩,超出了一般投保人在订立保险合同时的预料和通常认知,实际免除或减轻了保险人的保险责任,属于减轻或免除保险责任的格式条款,尤其是原告尚且年幼,五种情况在该年龄段不一定均有直接明显的体现。而上述肝豆状核变性条件条款未以加黑加粗等足以引起投保人注意的文字、字体、符号或明显标志作出提示,被告某保险公司提交的证据也不足以证明就肝豆状核变性的条件向投保人作出了明确解释说明。故案涉保险条款中关于肝豆状核变性条件的条款不产生效力。

法院判决保险公司支付重疾保险金30万元。

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