××××人民法院
支付令
(××××)……民督……号
申请人：×××，……。
……
被申请人：×××，……。
……
(以上写明申请人、被申请人及其代理人的姓名或者名称等基本信息)
申请人×××于××××年××月××日向本院申请支付令。申请人×××称，……(概述申请人提供的债权债务关系的事实、证据)。要求被申请人×××给付申请人×××……(写明请求给付的金钱或者有价证券的名称和数量)。
本院经审查认为，申请人的申请符合民事诉讼法规定的条件。
依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百一十四条、第二百一十六条规定，特发出如下支付令：
被申请人×××应当自收到本支付令之日起十五日内，给付申请人×××……(写明应给付的金钱或者有价证券的名称和数量)。
申请费……元，由被申请人×××负担。
被申请人如有异议，应当自收到本支付令之日起十五日内向本院书面提出；逾期不提出书面异议的，本支付令即发生法律效力。
审 判 员 ×××
××××年××月××日
（院印）
书 记 员 ×××
【说明】
1．本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百一十四条、第二百一十六条制定，供有管辖权的基层人民法院在受理支付令申请后，经审查债权人提供的事实、证据，对债权债务关系明确、合法的，在受理之日起十五日内向债务人发出支付令用。
2．根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第四百二十九条第三款的规定，基层人民法院受理申请支付令案件，不受债权金额的限制。