××××人民法院
民事裁定书
(××××)……民督……号
申请人：×××，……。
……
被申请人：×××，……。
……
(以上写明申请人、被申请人及其代理人的姓名或者名称等基本信息)
申请人×××于××××年××月××日向本院提出支付令申请。本院于××××年××月××日受理后，经审查认为，……(写明申请不成立的理由)。
依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百一十六条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第四百三十条规定，裁定如下：
驳回×××的支付令申请。
本裁定为终审裁定。
审 判 员 ×××
××××年××月××日
（院印）
书 记 员 ×××
【说明】
1．本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百一十六条第一款以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第四百三十条制定，供基层人民法院在受理支付令申请后，经审查申请不成立的，裁定驳回申请用。
2．根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第四百三十条第二款的规定，人民法院受理支付令申请后，发现不符合规定的受理条件的，应当在受理之日起十五日内裁定驳回申请。
3．案号类型代字为“民督”。
4．人民法院受理申请后，由审判员一人进行审查。