××××人民法院
行政裁定书
(证据保全用)
(××××)×行×字第××号
申请人×××，……(写明姓名或名称等基本情况)。
被申请人×××，……(写明姓名或名称等基本情况)。
本院在审理×××诉×××(写明当事人姓名或者名称及案由)一案中，×××(写明申请人姓名或者名称)于××××年××月××日向本院提出证据保全申请，请求……(写明当事人申请对何证据采取何种保全方法，当事人提供担保的情况)。
本院经审查认为，……(人民法院作出证据保全裁定的理由)。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第四十二条、《最高人民法院关于行政诉讼证据若干问题的规定》第二十七条第二款的规定，裁定如下：……(保全的证据名称、数量等情况及保全方法)。
审 判 长 ×××
审 判 员 ×××
审 判 员 ×××
××××年××月××日
（院印）
本件与原本核对无异
书 记 员 ×××
一、本裁定书适用于《中华人民共和国行政诉讼法》第四十二条、《最高人民法院关于行政诉讼证据若干问题的规定》第二十七条第二款规定的情形。
二、本裁定书应当送达申请人以及所涉及的各方当事人或相关的第三人。