很多患方朋友在处理医疗纠纷的时候，找出一堆病历记录上的问题来找林律师咨询，“有没有用？”“医院有没有责任？”今天特意对这一类问题给大家解答一下。
一、病历记录的真实情况。
林律师当律师前写了十多年的病历，非常了解一份病历生成的全过程。病历记录不是某个医务人员单独记录的，而是一组医务人员记录的，甚至还包括其他科室的医务人员参与，这里面大部分医务人员记录病历是套用模板，进行流水账式的记录，而且少数医务人员不会按实际情况记录，瞎编的、根据病情大概估摸记录的、事后补的经常存在，当部分医务人员会一五一十的按照实际情况记录时间、参数、病情变化、分析意见、处理情况时，会和瞎写病历的存在各种各样相矛盾的地方。
二、常见的病历记录上的瑕疵。
1.时间不一致。
这是患方最喜欢抓的病历上的过错点，例如患者明明是11点才进手术室，手术记录上手术开始时间记录为10:50；例如明明某一瓶药水16:33才挂上来，16:00却有一个病程记录关于使用这个药后症状缓解的内容；例如医嘱单上某个药物执行时间是15：00，根据护理记录这个药是16:00才用。这些时间上的瑕疵，其实大多是记录病历的医务人员不严谨，随意生成一个时间的结果。
2.参数混乱。
很多医务人员在记录生命体征时，懒得实际去测量或者看心电监护，就瞎编一个大概的数字，而患者出现病情变化、生命体征不平稳时，如实记录的和瞎编的就会出现矛盾，与用药情况、病情变化趋势不一致，与患者或家属自己看到的相矛盾。
3.查房记录不真实。
因为根据《病历书写基本规范》，病程记录包括查房记录有时间以及频次上的规定，还有三级查房制度，所以很多时候即便医生没有查房，病人不在病房，也会有一个瞎编的查房记录，甚至上级医师一个星期都不在医院，也有其带着下级医生查房的记录。
4.病例讨论记录事后补记。
有时间要求的病例讨论记录主要是术前讨论记录，Ⅱ级以上的手术都要求有术前讨论记录，但临床实践中，实际进行术前讨论记录的屈指可数，一般都是手术做完后补记的，经常会出现只有术中才发现的问题，术前讨论记录就已经预计到了。
5.没看到病人就有会诊记录。
很多会诊医生到病房会诊时，看不到病人（病人回家或外出检查），根据规定应该换个时间再来或者和病人约好时间，但有些会诊医生偷懒，在电脑上浏览一下病人的病历就写了会诊意见。还有少数情况就是会诊医生偷懒，压根就不去会诊，通过电脑系统把会诊意见写了。
三、病历记录上的瑕疵和伪造篡改病历的区别。
虽然上述某些病历记录上的瑕疵可以认为是伪造篡改病历，但林律师认为和实际意义上的伪造篡改是有区别的，后者是存在要掩盖诊疗过错、逃避法律责任的动机的，通常是将真实的诊疗经过删减或记录成虚假内容，例如患者出现明显病情变化记录为病情稳定，没有实施某些治疗措施记录为已实施，故意将脑梗塞发病时间提前以掩盖在时间窗内没有溶栓的过错，等等；而前者只是记录上的差错，不严谨、懒惰、应付病历质量管理的行为，并没有要掩盖诊疗过错、逃避责任的动机。
四、实践中病历记录瑕疵的意义。
虽然有《病历书写基本规范》这样的法规来管理医务人员书写病历的行为，但实践中也并不是不允许任何记录上的差错，所以病历记录不规范的行政处罚不是那么严厉，除非是认定为伪造病历；而病历记录不规范一般都和具体诊疗过错、损害后果发生没有因果关系，也就没有法律意义上的民事赔偿责任。实践中患方喜欢将病历记录瑕疵挑出来，主张医院伪造病历、临床工作不严谨，但法官对这些主张是非常非常头痛的，说医院没有问题吧，也确实存在病历上的很多漏洞，说有问题吧，又不知道如何定性，这些问题都过于专业，退一步讲病历记录存在过错，那是否和患者的损害有因果关系呢？所以法官通常的做法都是，不管患方提出什么样的主张，都要做鉴定，要么是病历真伪性鉴定，要么是医疗损害鉴定，总之法官自己不愿意对医院做出有过错责任的认定。如果最终患方没有拿出鉴定结论，调解不成的情况下绝大多数都会以证据不足为由驳回诉讼请求。
五、林律师建议。
病历记录上的瑕疵如果不涉及具体的诊疗行为，特别是有过错的诊疗行为，而且也与损害后果发生没有因果关系的话，不建议揪住不放，对走法律程序处理纠纷没有什么好处，反而会导致鉴定无法完成而败诉，实实在在的主张有诊疗过错完成医疗损害鉴定比较靠谱。当然，如果患方坚持走协商途径的话，主张病历记录的问题，是可以增加筹码的，这不在今天的讨论范围。