刑事自诉状

自诉人：        ，男/女，     族，      年     月    日生，住址：                 ，身份证号码：                ，联系电话：              。

被告人：        ，男/女，     族，      年     月     日生，住址：                ，身份证号码：                ，联系电话：              。

诉讼请求：

请求人民法院追究被告人      罪的刑事责任。

事实和理由：

被告何时、何地因何事损害原告合法权益，案件属于刑事自诉案件范畴或属于公诉案件范畴但公安机关不立案、检察机关不公诉，且现已有证据证明被告的行为构成     罪，自诉人要求追究被告人    罪的刑事责任。

此致

         人民法院

        具状人：                       年   月   日