行政赔偿起诉状

原告：       ，男/女，     族，      年      月      日生，住址：                      ，身份证号码：                 ，联系电话：             。

被告：行政机关名称：             ，地址：            ，行政机关负责人：              ，联系电话：              。

诉讼请求：

（具体写明；判令被告赔偿原告损失xx元）

事实和理由：

（具体写明：行政机关何时、何地及基于何种理由对原告作出了何种行政行为，并阐明原告认为行政机关在作出行政行为的过程实体、程序方面的违法情形，及原告申请赔偿敢为、金额及所依据的标准。）

此致

           人民法院

                                    具状人：

                                    年    月    日