×××人民法院
（××××）×法赔字第×号
赔偿请求人：……（写明姓名或名称等基本情况）。
赔偿请求人……（姓名或名称）于××××年××月××日以……（申请国家赔偿的案由）为由，向本院申请国家赔偿。本案在审查过程中，……（赔偿请求人姓名或名称）以……为由，提出撤回国家赔偿申请。
经审查，本院认为，……（写明赔偿请求人撤回国家赔偿申请系其真实意思表示、不违背法律规定等），决定如下：
准许……（赔偿请求人姓名或名称）撤回国家赔偿申请。
××××年××月××日
（院印）
制作说明
一、本决定书样式供人民法院准许赔偿请求人撤回国家赔偿申请时使用。
二、赔偿请求人是自然人的，写明其姓名、性别、民族、职业（或工作单位和职务）、住址；有别名或者曾用名，应在姓名之后用括号标明。赔偿请求人是法人的，写明其名称、住所地，并写明法定代表人的姓名和职务。赔偿请求人是依法成立的不具备法人资格的其他组织的，写明其名称和住所地，并写明负责人姓名和职务。赔偿请求人有法定代理人，应写明其姓名、性别、职业（或工作单位和职务）及住址。赔偿请求人有委托代理人的，应写明其姓名、性别、职业（或工作单位和职务）及住址。
三、赔偿请求人应当在人民法院作出决定之前，提出撤回国家赔偿申请。