×××人民法院
（××××）×法赔字第×号
赔偿请求人：……（写明姓名或名称等基本情况）。
本院在审查×××（赔偿请求人姓名或名称）申请国家赔偿一案中，……（终结审查的事实和理由）。依照……（法律及司法解释条文）的规定，决定如下：
本案终结审查。
××××年××月××日
（院印）
制作说明
一、本决定书样式供人民法院决定终结审查国家赔偿案件时使用。
二、赔偿请求人是自然人的，写明其姓名、性别、民族、职业（或工作单位和职务）、住址；有别名或者曾用名，应在姓名之后用括号标明。赔偿请求人是法人的，写明其名称、住所地，并写明法定代表人的姓名和职务。赔偿请求人是依法成立的不具备法人资格的其他组织的，写明其名称和住所地，并写明负责人姓名和职务。赔偿请求人有法定代理人，应写明其姓名、性别、职业（或工作单位和职务）及住址。赔偿请求人有委托代理人的，应写明其姓名、性别、职业（或工作单位和职务）及住址。
三、人民法院只需写明导致终结审查的法定情形，无需涉及申请国家赔偿的请求和理由等内容。