××××人民法院
民事判决书
(××××)……民初……号
原告：×××，……。
……
被告：×××，……。
……
(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)
……(写明当事人及案由)一案，本院于××××年××月××日立案后，依法适用小额诉讼程序，公开/因涉及……(写明不公开开庭的理由)不公开开庭进行了审理。原告×××、被告×××(写明当事人和其他诉讼参加人的诉讼地位和姓名或者名称)到庭参加诉讼。本案现已审理终结。本案查明的事实如下：
一、入职时间：____年__月__日。
二、签订书面劳动合同时间：____年__月__日(未签的写“未签订”，如有签订多份的，请逐份载明)。
三、合同期满时间：____年__月__日。
四、劳动者工作岗位：____________(如合同约定与实际工作岗位不一致的，分别列出合同约定岗位和实际工作岗位)。
五、合同约定的工时制度、每月工资数及工资构成：____________。
原告主张及证据：________________________________。
被告抗辩意见及证据：____________________________。
法院认定及理由：________________________________。
六、劳动者实际实行的工时制度、领取的每月工资数及工资构成：________。
七、参加社会保险的时间和险种：________________；申请社会保险待遇：______________。
八、发生工伤时间：____年__月__日；死亡时间：____年__月__日；工伤认定情况：____。
九、住院起止时间：____年__月__日至____年__月__日。
十、工伤各项费用：医疗费数额：______；假肢安装费数额：______；伙食补助费数额：______；交通费数额：______；丧葬费：______(可视实际情况增加)。
十一、伤残等级鉴定时间：____年__月__日；鉴定结果：____________。
十二、受伤后至劳动能力鉴定前工资发放情况：________。
十三、×××上年度职工月平均工资：________；同期最低工资标准：________。
十四、用人单位需支付的保险待遇种类及金额：________。
十五、加班时间：正常工作日加班时间______小时、法定休息日加班时间______小时、法定节假日加班时间______小时。
十六、加班工资计算基数：__________。
十七、应发工资金额：__________，计算期间：__________，工资构成：__________，加班工资的计算方法：__________。
十八、实发工资金额：__________，计算期间：__________，工资构成：__________，加班工资的计算方法：__________。
十九、欠发工资及加班工资数额：__________。
二十、解除或终止劳动关系前十二个月劳动者的月平均工资数额：________。
二十一、劳动者的工作年限：________。
二十二、解除或终止劳动关系的原因：______________。
二十三、解除或终止劳动关系的时间：____ 年__月__ 日。
二十四、解除或终止劳动关系经济补偿金或赔偿金数额：________。
二十五、应休年休假：____日，实休年休假：____日。
二十六、扣除加班工资后的本人工资数额：____________。
二十七、未休年休假工资：__________。
二十八、未签订书面劳动合同的二倍工资：____________。
二十九、双方发生劳动争议的时间：____年__月__日。
三十、申请仲裁时间：____年__月__日。
三十一、仲裁请求：____________。
三十二、仲裁结果：____________。
三十三、需要说明的其他事项：____________________(包括先予执行、诉讼保全、鉴定等需要说明的问题)。
三十四、原告的诉讼请求：________________________。
以上事项中，双方有争议的事项为第×项、第×项，其他事项双方无争议。
依照《中华人民共和国……法》第×条、……(写明法律文件名称及其条款项序号)、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十二条规定，判决如下：
……(写明判决结果)。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息(没有给付金钱义务的，不写)。
案件受理费……元，由……负担(写明当事人姓名或者名称、负担金额)。
本判决为终审判决。
审 判 员 ×××
××××年××月××日
（院印）
书 记 员 ×××