××××人民法院
行政裁定书
(依职权提审或者指令下级法院再审用)
(××××)×行监字第××号
原告×××诉被告×××……(写明案由)一案，××××人民法院已于××××年××月××日作出(××××)×行×字××号行政判决(裁定或调解书)，该判决(裁定或调解书)已发生法律效力。在……(简要写明发现途径)中，本院发现，……(简要写明发现的问题)。本院依法组成合议庭对本案进行审查，现已审查终结。
本院认为，……(简要写明提起再审的事实、法律、程序等理由)。经本院审判委员会讨论(未经审判委员会讨论的不写此项)，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第九十二条第二款的规定，裁定如下：
……(写明裁定结果)。
审 判 长 ×××
审 判 员 ×××
审 判 员 ×××
××××年××月××日
（院印）
本件与原本核对无异
书 记 员 ×××
一、本裁定书适用于《中华人民共和国行政诉讼法》第九十二条第二款规定的情形。
二、本裁定书供最高人民法院对地方各级人民法院已经发生法律效力的判决、裁定，上级人民法院对下级人民法院已经发生法律效力的判决、裁定，发现有《中华人民共和国行政诉讼法》第九十一条规定的情形之一，或者发现调解违反自愿原则或者调解书内容违法的，决定提审或者指令下级人民法院再审时使用。
三、在阐述裁定理由时，指出本案符合法律规定的情形即可，不需阐述具体理由，不作“原判确有错误”、“原判认定事实不清、适用法律有误”之类的表述。
“一、本案由本院提审（或者本案指令××××人民法院再审）；
二、再审期间，中止原判决（裁定或调解书）的执行。”
第二，若该案为支付抚恤金、最低生活保障待遇或者社会保险待遇案件，人民法院经审查认为可以不中止执行的，提审裁定主文第二项写：
“二、再审期间，不中止原判决（裁定或调解书）的执行。”
第三，原生效裁判没有实际执行内容的，如“驳回起诉”“驳回诉讼请求”等，只写“本案由本院提审”，主文第二项不予表述。指令再审裁定和本院再审裁定亦同。