××××人民法院
行政裁定书
(依职权裁定再审本院生效裁判用)
(××××)×行监字第××号
(写明原审当事人的姓名或名称和案由)一案，本院已于××××年××月××日作出(××××)×行×字××号行政判决(裁定或调解书)，该判决(裁定或调解书)已发生法律效力。在……(简要写明发现途径)中，本院发现……(简要写明发现的原生效裁判存在的可能违法情形)。本案经本院院长提交审判委员会讨论认为，……(简要写明本案应当提起再审的理由)。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第九十二条第一款的规定，裁定如下：
……(写明裁定结果)。
审 判 长 ×××
审 判 员 ×××
审 判 员 ×××
××××年××月××日
（院印）
本件与原本核对无异
书 记 员 ×××
一、本裁定书适用于《中华人民共和国行政诉讼法》第九十二条第一款规定的情形。
二、本裁定书供各级人民法院院长对本院已经发生法律效力的判决、裁定，发现有《中华人民共和国行政诉讼法》第九十一条规定情形之一，或者发现调解违反自愿原则或者调解书内容违法，认为需要再审的，并经审判委员会讨论决定再审时使用。
三、在阐述裁定理由时，指出本案符合法律规定的情形即可，不需阐述具体理由，不作“原判确有错误”“原判认定事实不清、适用法律有误”之类的表述。
四、当事人在上级法院再审审查阶段达成调解协议，申请裁定提审后制作行政调解书的，提审理由写：
“本院再审审查过程中，经本院主持调解，当事人自愿达成调解协议，申请由本院制作行政调解书。依照……（写明裁定依据的法律以及相关司法解释的条、款、项、目），裁定如下：……”
“一、本案由本院提审（或者本案指令××××人民法院再审）；
二、再审期间，中止原判决（裁定或调解书）的执行。”
第二，若该案为支付抚恤金、最低生活保障待遇或者社会保险待遇案件，人民法院经审查认为可以不中止执行的，提审裁定主文第二项写：
“二、再审期间，不中止原判决（裁定或调解书）的执行。”
第三，原生效裁判没有实际执行内容的，如“驳回起诉”“驳回诉讼请求”等，只写“本案由本院提审”，主文第二项不予表述。指令再审裁定和本院再审裁定亦同。