××××人民法院
决定书
(上级人民法院依下一级人民法院报请决定自己审理用)
(××××)×行辖字第××号
×××(写明起诉人或者原告)诉×××(写明行政主体或者被告)……(写明案由)一案，××××人民法院已于××××年××月××日立案。现××××人民法院(写明报请的人民法院)报请本院审理。本院经审查认为，……(简要写明决定本院审理的理由)。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第二十四条的规定，决定本案由本院审理。
××××年××月××日
（院印）
【说明】
一、本决定书适用于依照《中华人民共和国行政诉讼法》第二十四条的规定，中级人民法院决定自己审理的案件。
二、本决定书送达报请的人民法院。同时送达各方当事人。