本院经审理认定事实如下:2018年12月28日,原告薛某某以其本人为被保险人在中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司投保了《金诺人生重大疾病保险(2018版)》,原告按照保险合同的约定支付了保险费。该保险合同于2018年12月29日生效,每期保险费3260元,缴费方式为按年(15次交清),保险期间自2018年12月29日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止,投保份数为10份,基本保险金额为10000元/份×10份=100000元。
《金诺人生重大疾病保险(2018版)》第2.1条约定,基本保险金额:本合同的基本保险金额按份计算,每份为人民币10000元。第2.3第3项约定,重大疾病保险金:若被保险人在本合同生效或最后一次复效(以较迟者为准)之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病,我们按照本合同基本保险金额给付重大疾病保险金,本合同终止。第11.1.1条约定,重大疾病的定义:恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病;经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴;下列疾病不在保障范围内:“(1)原位癌;(2)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;(3)相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病;(4)皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);(5)TNM分期为T1NOMO期或更轻分期的前列腺癌;(6)感染××毒或患××期间所患恶性肿瘤”。
2018年12月28日,原告薛某某以其本人为被保险人在中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司投保了《乐享百万医疗保险(H2018)》,原告按照保险合同的约定支付了保险费。该保险合同于2018年12月29日生效,缴费方式为一次性,保险费为381元,保险期间自2018年12月29日零时起至2019年12月28日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止,投保份数为1份,基本保险金额为1000000元×1份=1000000元。该一年期短期险《乐享百万医疗保险(H2018)》可以进行续保,原告薛某某选择了自动续保,并按时交纳了3期保费。
《乐享百万医疗保险(H2018)》第2.1条约定,基本保险金额:本合同的基本保险金额按份计算,每份为人民币100万元。第2.5条约定,免赔额:在保险期间内,一般医疗保险金、特定疾病医疗保险金共用同一免赔额,重大疾病医疗保险金的免赔额为0;除另有约定外,本合同的免赔额为人民币1万元。第8.1.1条约定,重大疾病的定义:恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病;经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。
2020年10月8日,原告薛某某因身体不适在郑州大学第一附属医院检查。2020年10月16日,原告薛某某经郑州大学第一附属医院诊断,确诊为胰腺实性假乳头状瘤住院接受治疗,并于2020年10月20日进行切除手术,共计花费了52288.74元。
出院后,薛某某依据《乐享百万医疗保险(H2018)》向中国太平洋人寿保险股份有限公司申请理赔。2020年11月25日,中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司作出理赔决定书,认为原告薛某某此次理赔属于一般医疗保险金保险责任,在扣除了10000元免赔额后,向原告赔付了42288.74元。2021年,原告依据《金诺人生重大疾病保险(2018版)》向中国太平洋人寿保险股份有限公司申请重大疾病保险金理赔。2021年12月24日,中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司向原告薛某某发出理赔决定通知书,以原告薛某某提出的理赔申请不符合保险责任为由,拒绝了原告薛某某的理赔申请。
另查明,2020年12月29日,原告薛某某支付了《金诺人生重大疾病保险(2018版)》第三期保费3260元。2022年1月1日,原告薛某某支付了《金诺人生重大疾病保险(2018版)》第四期保费3260元。
中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司已更名为中国太平洋人寿保险股份有限公司郑州分公司,变更后的权利义务全部由中国太平洋人寿保险股份有限公司郑州分公司承担。
本院认为,综合查明事实及当事人的陈述,本案的争议焦点为如下:
一、原告薛某某所患胰腺实性假乳头瘤是否属于《金诺人生重大疾病保险(2018版)》约定的“恶性肿瘤”范围。
本案系人身保险合同纠纷,原告薛某某在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司郑州分公司处投保了《金诺人生重大疾病保险(2018版)》,并订立了保险合同,双方之间形成保险权利义务关系,当事人应按照合同履行各自义务。原告薛某某因患胰腺实性假乳头瘤入院接受治疗,经核查,该肿瘤已被世界卫生组织列为恶性肿瘤,不是《金诺人生重大疾病保险(2018版)》第11.1.1条约定的免除保险人理赔责任范围内的疾病,符合《金诺人生重大疾病保险(2018版)》约定应当理赔的情形。被告应当依据《金诺人生重大疾病保险(2018版)》的约定,向原告薛某某支付保险理赔金100000元。
二、被告依据《乐享百万医疗保险(H2018)》向原告薛某某理赔时扣除的10000元免赔额是否应予返还。