2018年3月17日,被告某保险的业务员通过电话向原告推销被告方的个人短期健康保险和意外伤害保险,险种是平安高保额意外伤害保险,保费是1000元,保险金额为1000000元,保险期间为2018年3月17日00时至2020年3月16日24时止,并许诺只要构成伤残就按伤残等级进行赔偿。2018年11月27日,原告在工作中意外受伤,并于中国人民解放军第八十九医院就诊,诊断为右手食指完全缺损构成伤残,原告要求被告支付保险金,被告以原告未构成伤残而拒绝支付.
为维护原告的合法权益,原告委托山东骏博律师事务所程向玲律师诉至法院,请求依法支持原告的诉讼请求。
诉讼请求:1、依法判决被告支付原告人身意外伤害伤残保险金10万元;2、被告支付原告鉴定费用1300元及交通费500元;3、诉讼费由被告承担。原告在庭审中放弃交通费500元的诉讼请求。
原告与被告对原告在投保意外伤害保险、十级伤残保险金数额为100000元以及原告在保险期间内因意外伤害致右手食指缺损伤和原告享有本案保险金请求权的事实均没有异议。
本案争议的焦点问题是原告的伤残等级标准适用《人体损伤致残程度分级》还是《人身保险伤残评定标准》。
《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。”。本案中,意外伤害保险条款是被告提供的格式条款,被告想使该格式保险条款成为其与原告之间意外伤害保险合同的组成部分,其应当按照上述法律规定在投保时向原告提供该保险条款,并向原告说明保险合同内容,使原告充分知悉保险条款相关内容,否则,该条款并不能成为双方意外伤害保险合同的组成部分。
被告直到原告意外受伤后才向原告发送相关电子保单以及保险单、保险条款、《人身保险伤残评定标准》,被告并没有证据证明投保时已向原告提供了上述条款及《人身保险伤残评定标准》,并向原告说明了合同内容,更没有证据证明投保时向原告明确提示说明伤残等级依据是《人身保险伤残评定标准》,因此,被告主张根据借款人意外伤害保险条款约定适用《人身保险伤残评定标准》确定被告伤残等级的意见法院不予采纳。
《人体损伤致残程度分级》是由最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布,是法定的、通用的人身损害致残程度鉴定标准,而《人身保险伤残评定标准》是中国保险监督管理委员会发布的行业标准,通过本案中鉴定所所作的鉴定意见看,《人身保险伤残评定标准》的定残标准要高于《人体损伤致残程度分级》,在被告不能证明投保时双方明确约定伤残等级依据《人身保险伤残评定标准》的情况下,应当依据《人体损伤致残程度分级》确定原告原告的伤残等级。原告的右手食指缺损伤参照《人体损伤致残程度分级》属十级伤残,被告应当按照双方约定支付保险金100000元。鉴定费1300元是为了确定原告伤残程度所支付的必要的、合理的费用,被告应当承担。
最终法院判决:被告于本判决生效后十日内赔偿原告人身意外伤害伤残保险金100000元、鉴定费1300元,共计101300元。
如果未按本判决指定的期限履行给付金线义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2336元,减半收取1168元,由被告担。