一、诊疗经过
2023年2月10日，患者因无明显诱因突感胸闷、气促前往医方门诊就诊，医方对患者行彩超检查示，二尖瓣后叶脱垂伴关闭不全（重度反流），三尖瓣轻度反流，估测肺动脉收缩压64mmHg，左房室增大，室间隔增厚，建议手术治疗。15日，患者遵医嘱以反复气促1周为主诉入住医方住院部，被诊断为二尖瓣后叶脱垂伴关闭不全，肺动脉高压，心功能Ⅲ级，患者发病以来，精神、睡眠、食欲尚可，大小便正常，体重无明显变化，神志清楚，营养良好，步行入院。20日，医方在未充分履行告知义务的情况下，对患者行胸腔镜下二尖瓣成形术备置换术，术中由于操作不当，造成低心排综合征等，医方又予以安装ECMO安置术，手术时长14小时，术后患者被转入ICU。27日患者仍神志昏迷，医方考虑外周低灌注，仍继续予以强心、升压等治疗。28日2：00，患者心电呈一直线，被宣布临床死亡。
二、诉讼经过
原告方经过慎重考虑，决定委托我所向人民法院提起诉讼。法院经过审理，同意启动原告方提出的过错鉴定。经过摇号选定具有相关鉴定资质的司法鉴定机构进行医疗过错鉴定。
听证上，本律师详细陈述原告方意见，认为医方术前准备不足、手术操作不当，对患者术后低心排综合征处理不当，延误治疗时机，对患者抗感染治疗不够有力,未及时采取有效妥当的措施，同时，也未履行充分告知义务，最终导致患者死亡的损害后果存在过错，该过错与患者死亡后果之间存在因果关系。鉴定机构认为医方存在术前准备不足、术中更改术式延误诊疗、未履行充分告知义务等过错，医方的过错与患者死亡之间因果关系考虑为次要原因。最终一审作出判决，医方应对原告的各项损失承担30%的赔偿责任，遂判令医方向原告赔偿各项损失60余万元。医方不服提出上诉，二审法院认为，上诉人对一审法院委托鉴定机构作出的鉴定结论三性无异议，上诉主张该鉴定意见书存在违背医学理论、临床诊疗规范等，但并未提交足以推翻鉴定意见的有效证据。驳回上诉，维持原判。
三、评析
本案关键焦点为医方对患者诊疗过程中是否存在过错，具体过错有哪些？
1.医方存在术前准备不足，手术过程记录不详且存在操作不当
心脏外科围术期左西孟旦应用的欧洲专家共识指出，高危心脏外科患者术前应用左西孟旦可降低术后低心排发生的风险及减少术后心脏辅助装置的应用。而医方于术后一小时才予以左西孟旦注射液12.5mg微注泵推注，医方既没有术前正确使用左西孟旦，患者术前存在肺动脉高压、心功能Ⅲ级，以及肺部感染等术后出现低心排综合征的危险因素，此前还存在重复感染新冠肺炎的病史，对此医方没有术前控制肺部感染，更没有行预防性感染用药及肺功检查等，故而鉴定机构作出医方术前准备不充分，手术时机不适宜的认定。
根据《鉴定意见书》分析说明可看出医方提供的手术记录过于简单且存在记载不一致的问题。在医方未提供手术视频的情况下，导致鉴定人员无法根据病历检材对其手术操作进行分析，只能作出大致推定，影响后续原因力的认定，医方拒绝提供手术视频，存在以前后矛盾的手术记录掩盖手术操作不当的可能，可以认定医方存在手术操作不当的过错。
2.医方对患者术后低心排综合征处理不当延误治疗时机
低心排综合征作为二尖瓣置换术后的主要并发症，医方应在术前就做好预防方案，患者21日4:00结束手术，术中就出现心脏收缩力异常的问题，直至21日10：45副主任查房时才行IABP置管术，医方抢救措施不及时，错过了治疗时机。患者术后经治疗低心排病症未见明显改善，医方既未邀请相关专家会诊，也未调整治疗方案，如使用米力农等药物。医方不仅存在用药方案未及时调整，用药方式也是有误，术后大量正性肌力药物的使用，非但没有缓解病情反而会引起快速心律失常和严重的低血压，进一步加重患者病情。
3.医方术后未采取积极有效抗感染措施，对异常数值未及时纠正
术后第1天(21日)5:51白细胞17.39×10⌒9/L↑,中性粒细胞计数14.14×10⌒9/L↑，医方予以头孢噻肟钠、替考拉宁抗感染；23日白细胞21.26×10⌒9/L↑,中性粒细胞计数19.05×10⌒9/L↑，25日9：27痰细菌培养示，鲍曼不动杆菌及药敏；医方仍采用原来的抗感染方案，之后白细胞及中性粒细胞计数持续增加；27日痰细菌培养再次显示，鲍曼不动杆菌及药敏(25日采样)，患者最终因感染性休克死亡与医方术前未控制患者肺部感染，术后未根据药敏结果及时调整用药、没有邀请呼吸科或者感染科相关专家会诊之间有着密切联系存在过错。
患者术后检验报告单出现贫血、血糖及血小板异常，动脉血乳酸远高于1.5mmol/L的正常值，26日后已经超出危重患者数值2.0mmol/L，达到15.0↑mmol/L，术前20日患者血钾数值就偏高，27日11:01钾6.3↑mmol/L已超过正常值，患者术后出现高乳酸血症、电解质紊乱，医方未及时治疗，仍对患者使用大量氯化钾且没有对血钾实施监测，导致患者术后无尿，肾无法排钾、氯化钾输入过多、过快，心脏损害及肾功不全。
综上，本律师认为，本案患者最终死亡并非自身疾病转归，而是因为医方不恰当的手术、不及时的救治措施、不到位的术后护理导致，未调整抗感染方案，纠正异常数值，也未履行充分告知义务，因医方一系列过错行为，最终导致患者死亡，因此鉴定机构认定其承担次要以上责任，是合理的，医方辩称低心排是难以避免的手术并发症，其诊疗行为符合规范，是错误的。