前言
在医疗纠纷中，病历是最重要、最直接的证据材料，是医患双方的争议焦点，是司法鉴定的基础资料，对案件胜败起着关键作用。通过本文您将了解病历及其封存的相关信息。
基本案情
本案患者有高血压病史，因头痛、头晕入住某医院。入院进行CT等检查后，诊断为偏头痛。出院2周后，因患者突发头痛加重伴昏迷再次入院。诊断为大面积脑出血。行动脉瘤夹闭术、减压术等，术后10天因动脉瘤、蛛网膜下腔出血、脑疝等死亡。患者家属在患者手术后立即联系律师封存病历，并于患者死亡后再次封存全部病历。
司法鉴定结论
某医院在患者的诊疗过程中，存在对患者MRA检查结果中异常影像征象识别不足并漏诊造成治疗延误的过错，其过错医疗行为与患者突发动脉瘤破裂、大面积脑组织出血，临床抢救无效仍出现死亡的损害后果之间存在因果关系。但因患者脑动脉瘤自身疾病本身存在一定病死率的客观风险，规范的治疗预后亦具有一定不确定性，最终认定某医院在诊疗过程中存在医疗过错，承担同等责任。
审判结果
一、某医院对患者的死亡承担医疗损害责任，酌情认定某医院承担50%的损害赔偿责任。二、某医院赔偿患者家属医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、交通费、精神损害抚慰金、鉴定费等合计90万元。
律师说法
1、什么是病历？
病历资料：包括医疗机构保管的门诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、出院记录以及国务院卫生行政主管部门规定的其他病历资料。
2、病历如何保管？
门（急）诊病历原则上由患者负责保管，由医疗机构保管的门（急）诊病历，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。
住院病历由医疗机构负责保管，保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。
3、推定医院承担法律责任情形有哪些？
医疗机构遗失、伪造、篡改、隐匿或者违法销毁病历资料的，直接推定医疗机构存在过错。
患者发现的一般性书写瑕疵如错别字、一般性涂改、记录时间有误、事后对病历进行添加、签名问题等不符合病历书写规范的情形，并不必然否认病历真实性和诊疗行为的正确性。但违规修改的病历如果涉及医疗行为的关键事实且无法保证病历完整性、一致性、客观性不被破坏的，推定院方存在过错。在实务中，若医院不能举证证明其对病历的修改不会破坏病历的完整性和客观性，且因病历问题导致司法鉴定机构无法评价医疗行为，不能确定诊疗行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系，则推定医疗机构承担结果意义上的举证责任，即承担侵权责任。
4、实务中患者常出现的问题有哪些？
实务中最常见的就是患者的门（急）诊病历，尤其是门（急）诊的化验单以及各种影像资料（如CT片）丢失。因此提示患者注意保管好门（急）诊的病历，如：病历首页、病历记录、检验报告单、医学影像检验资料等。在本案当中患者两次治疗过程中拍摄的影像资料MRA片成为司法鉴定中确认某医院承担责任的重要证据。
5、封存病历注意事项有哪些？
根据《医疗机构病历管理规定》和《医疗纠纷预防和处理条例》规定，封存病历时应当在医患双方在场的情况下进行，原件、复印件均可封存，诊疗过程中也可以对已完成病历进行封存。本案当中，患者家属及时进行了两次病历封存，证据保存完整规范。封存时注意记录封存病历的内容以及病历是否完整（如：是否包括患者诊疗的所有主客观病历、切片、手术视频等），并标注页码、粘贴封条、签名盖章、封存时间等。患者可以在封存病历的同时复印一份自己保存。
封存病历后，按照规定由医疗机构保管。
后记：笔者始终坚信，没有医生会故意伤害他的患者，也没有患者闲着没事就想找医生的麻烦。如果患者对医疗过程有所怀疑，请采取合理合法的途径维权，例如：到法院诉讼。到法院诉讼之后，如果医院有过错，让医院承担相应的责任，如果医院没有过错，那么也给自己和家人一个交代，让自己和家人活个明白，然后放下这件事去迎接新生活。