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文XX律师代理的保险合同纠纷案胜诉,原告获赔8.7万余元。

作者:时间:2023-12-28 00:00:00分类:[!--fenlei--]浏览:1499次举报

律师观点分析

原告:某系统公司

委托诉讼代理人:文XX,四川XX律师。

被告:某保险公司

审理经过:

   原告某系统公司与被告某保险公司责任保险合同纠纷一案,本院于2023年9月18日受理后,依法适用简易程序,于2023 年10 月17 日公开开庭进行了审理。原告某系统公司的委托诉讼代理人文XX及被告某保险公司委托诉讼代理人潘X到庭参加诉讼。本案现已审理终结

原告诉称:

   某系统公司向本院提出诉讼请求:1.请求判令某保险公司支付新业态人员职业伤害责任保险金80 000 元、医疗费692.58元、误工费11 002.89 元;2.请求判令本案诉讼费用由某保险公司承担。事实与理由:2021 年10 月27 日,某系统公司在某保险公司处投保新就业形态人员职业伤害责任保险,保险单中约定新业态形态人员职业伤害责任保险伤残限额800 000 元,医疗费限额 200 000 元,误工费 100 元/天,伤残等级对照国家发布的《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》(GB/T 16180-2014)确定。2021 年 8 月28 日,初XX在工作时发生事故伤害,后被认定为工伤,经鉴定为十级伤残。某系统公司向初XX赔偿后某保险公司拒绝理赔。某系统公司为维护其合法权益,遂诉至法院。

本院查明:

    成都某人力资源公司作为投保人在某保险公司处投保了新就业形态人员职业伤害责任保险,被保险人为某系统公司,保险期间自 2021 年 8 月 1 日起至 2021 年 8 月 31 日止,投保人数 32 人,包括初XX;保险责任包括:一次性工亡补助金80 万元,一次性伤残补助金80 万元,医疗费用20 万元,误工费18 000 元,每人责任限额100 万元; “特别约定”中载明:本保单伤残等级对照国家发布的《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》(GB/T 16180-2014)确定,本保单附加残疾赔偿比例调整保险条款(B);本保单误工费100元/天,每次事故免赔 3 天,累计赔偿不超过 180 天,本保单约定误工费赔付标准若高于实际工资水平的,以实际工资为赔付依据。《新就业人员职业伤害责任保险条款》中载明:第四条保险责任在保险期间内,被保险人的从业人员在灵活就业过程中遭受职业伤害造成其人身伤亡的,保险人就投保人所选择的下列赔偿项目,对被保险人依法应承担的经济赔偿责任,按照本保险合同约定负责赔偿:(一)一次性工亡补助金;(二)丧葬补助金;(三)供养亲属抚恤金;(四)一次性伤残补助金;(五)伤残津贴;(六)一次性工伤医疗补助金;(七)一次性伤残就业补助金;(八)医疗费用:(九)伙食补助费;(十)赴外就医所需的交通、食宿费用:(十一)康复费用:(十二)安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具费用:(十三)误工费;(十四)生活护理费。32021 年8 月28 日,初XX在某系统公司钣金车间工作时受伤,后因左手外伤疼痛伴活动受限2 小时余,前往青岛市黄岛区人民医院就诊,后诊断为左环指指骨骨折。经青岛市黄岛区人力资源和社会保障局认定,于 2021 年 12 月 24 日出具《认定工伤决定书》,确定初XX符合《工伤保险条例》第十四条第(一)项之规定,属于工伤认定范围,予以认定工伤。后经青岛市劳动能力鉴定委员会鉴定,于2022 年5 月24 日出具《初次鉴定结论书》,确定按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2014)的标准,初XX劳动功能障碍程度为十级,生活自理障碍程度为无生活自理障碍。在青岛市黄岛区劳动人事争议仲裁委员会的组织下,双方达成调解协议:某系统公司和初XX自 2021 年 11 月 30 日解除劳动关系;某系统公司支付初XX赔偿款100 000 元;初XX放弃其他仲裁请求。青岛市黄岛区劳动人事争议仲裁委员会于 2022 年 8月31 日作出青黄劳人仲案字〔2022〕第4700 号调解书,对上述内容予以确认。某系统公司委托青岛XX公司于2022年9月2 日、2022 年12 月30 日向初XX共计支付赔偿款100000 元庭审中,某保险公司认可医疗费692.58元,认为误工费应按照(81 天-3 天)×100 元,共计7800 元,某系统公司认可按照7800 元主张误工费

本院认为:

   本院认为,中某人力资源公司为某系统公司在某保险公司处投保了新就业形态人员职业伤害责任保险,故双方之间建立了保险合同关系,该合同系双方真实意思表示,不违反法律、行政法规的强制性规定,应系合法有效,双方均应当恪守履行。根据保险条款的约定,在保险期间内,被保险人的雇员初XX在灵活就业过程中遭受职业伤害造成其人身伤亡的,保险人就投保人所选择投保的赔偿项目,对被保险人依法应承担的赔偿责任,按照保险合同约定负责赔偿。保险责任中约定一次性伤残补助金80 万元,残疾赔偿比例按照保险条款(B)调整。根据《中华人民共和国保险法》第六十五条第一款、第三款“保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害,可以依照法律的规定或者合同的约定,直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害,被保险人未向该第三者赔偿的,保险人不得向被保险人赔偿保险金”的规定,某系统公司作为被保险人,其主张保险人赔偿保险金的前提在于其已向第三人实际进行赔偿。双方均确认十级伤残对应的赔付比例为 10%,在某系统公司已向其雇员实际赔偿的情况下,对其主张应由某保险公司向其赔付一次性伤残补助5金 80 000 元的请求,本院予以支持。双方均认可某系统公司主张

的医疗费和误工费,且在某系统公司已实际赔偿的情况下,该费用亦应由某保险公司进行理赔。

裁判结果:

   被告某保险公司于本判决生效之日起十日内向原告某系统公司赔付一次性伤残补助金80000元、医疗费692.58 元及误工费7800




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